Blangko Nikah MODEL N PERDIRJEN 437 2020

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SUNGAI PENUH KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SUNGAI PENUH Jln. Arif Rahman Hakim No. 25 Sungai Penuh Kode Pos 37112 Pada hari ini ................. tanggal ..................... bulan ...................... tahun dua ribu .................. telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita : Nama : NIK : Alamat : Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab ............................. /hakim Nama : NIK : Alamat : Adapun sebab Wali Hakim sebagai berikut: Calon Pengantin wanita Yang Memeriksa ............................................. ................................................. Saksi Keluarga Catin Wanita Keluarga Catin Wanita ............................................. .................................................   KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SUNGAI PENUH KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SUNGAI PENUH Jln. Arif Rahman Hakim No. 25 Sungai Penuh Kode Pos 37112 IKRAR BERWAKIL WALI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap dan alias : DENI AZWAR Bin : DAUD Nomor Induk Kependudukan : 1572012801830001 Tempat dan tanggal lahir : Sungai Penuh, 28 Januari 1983 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Desa Koto Tinggi Hubungan wali : Paman Kandung dari seorang perempuan : Nama lengkap dan alias : RANI Binti : ANDI Nomor Induk Kependudukan : 3171075712960006 Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 17 Desember 1996 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Alamat : Kebon Melati, Kec. Tanah Abang, Jakarta Pusat Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrarkan dihadapan saksi-saksi bahwa saya berwakil wali kepada Kepala Kantor Urusan Agama/Penghulu Kecamatan Pal Merah untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki yang bernama MUJAHIDIN bin SUKIRUN dengan Mahar/mas kawin sebagaimana disepakati kedua belah pihak. Demikian iqrar taukil wali saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang namanya tersebut di bawah ini: Sungai Penuh, 10 Februari 2022 Mengetahui Yang beriqrar Kepala KUA Kec. Sungai Penuh ALIPUDIN SALDIN, S. Ag DENI AZWAR NIP. 197403271998031001 Saksi-Saksi Saksi I Saksi II Nama : HARI JUANDA Nama : SURYA PERWIRA KUSUMA Umur : 29 Tahun Umur : 27 Tahun Alamat : Desa Karya Bakti Alamat : Kelurahan Dusun Baru Tanda Tangan Saksi I Saksi II ........................................ ........................................... Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 437 Tahun 2020 Model N 1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ........................................ KECAMATAN : ………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………… PENGANTAR NIKAH Nomor: ....................................................... Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Nama : 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Jenis Kelamin : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Kewarganegaraan : 6. Agama : ………………………………………………. 7. Pekerjaan : 8. Alamat : 9. Status Pernikahan a. Laki-laki: Jejaka, Duda Atau Beristri ke... : b. Perempuan: Perawan, Janda : Nama istri/suami terdahulu : adalah benar anak dari pernikahan seorang pria: Nama lengkap dan alias : Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tempat dan tanggal lahir : Kewarganegaraan : Agama : Pekerjaan : Alamat : dengan seorang wanita: Nama lengkap dan alias : Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tempat dan tanggal lahir : Kewarganegaraan : Agama : Pekerjaan : Alamat : Demikianlah, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ......................, ..................................20.... KepalaDesa ............................................. Lampiran VI Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 437 Tahun 2020 FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH Model N 2 ...................................., .............................. 20.... Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Kepada Yth. Kepala KUA Kecamatan …………………………… Di ………………………………….. Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama: Calon suami : .............................................................................. Calon istri : .............................................................................. Hari/Tanggal/Jam : .............................................................................. Tempat akad nikah : .............................................................................. Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: 1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan 2. Persetujuan calon mempelai 3. Fotokopi KTP 4. Fotokopi Akta Kelahiran 5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) 6. Pasfoto 2x3 = 4 lembar dan 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru 7. ……………………………………….. 8. …………….…………….……………. 9. …………….…………….……………. Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Wassalam Diterima tanggal ................................. Pemohon Yang menerima, Kepala KUA Kecamatan …………………………………………. .................................................. ..........................................   Lampiran VII Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 437 Tahun 2020 FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT Model N 3 ...................................., .............................. 20.... Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat KepadaYth. Kepala KUA Kecamatan ……………………….. Di ………………………………… Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama: Suami : .............................................................................. istri : .............................................................................. Penetapan Tanggal : .............................................................................. Pengadilan Agama : .............................................................................. Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: 1. Putusan Isbat dari Pengadilan 2. Fotokopi KTP 3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) 4. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru 5. …………….…………….……………. 6. …………….…………….……………. Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Wassalam Diterimatanggal ................................. Pemohon Yang menerima, Kepala KUA Kecamatan ……………………………………... .................................................. ..........................................   Lampiran VIII Keputusan Dirjen Bimas Islam No 437 Tahun 2020 Model N 4 SURAT PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertandatangan di bawah ini: A. Calon Suami: 1. Nama lengkap dan alias : 2. Bin : 3. Nomor Induk Kependudukan : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Kewarganegaraan : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Alamat : B. Calon Istri: 1. Nama lengkap dan alias : 2. Binti : 3. Nomor Induk Kependudukan : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Kewarganegaraan : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Alamat : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. ..............................., ................................. 20.... Calon Suami Calon Istri, ......................................... .........................................   Lampiran IX Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 437 Tahun 2020 Model N 5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertandatangan di bawah ini: A. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Bin : 3. Nomor Induk Kependudukan : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Warganegara : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Alamat : B. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Binti : 3. Nomor Induk Kependudukan : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Warganegara : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Alamat : adalah ayah kandung dan ibu kandung dari: 1. Nama lengkap dan alias : 2. Bini/Binti*) : 3. Nomor Induk Kependudukan : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Warganegara : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Alamat : Member izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan: 1. Nama lengkap dan alias : 2. Bini/Binti*) : 3. Nomor Induk Kependudukan : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Warganegara : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Alamat : Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. .........................., .................................... 20.... Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu (.............................................) (.............................................)   Lampiran X Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 437 Tahun 2020 Model N 6 KANTOR DESA/KELURAHAN : KECAMATAN : KABUPATEN/KOTA : SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor: ............................................. Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Bin : 3. Nomor Induk Kependudukan : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Warganegara : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Alamat : Telah meninggal dunia pada tanggal : di : : yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari : B. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Binti : 3. Nomor Induk Kependudukan : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Warganegara : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Alamat : Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. .............................., .................................... 20.... KepalaDesa/Lurah .............................................**) *) Coret yang tidakperlu **) Namaterang KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SUNGAI PENUH KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SUNGAI PENUH Jln. Arif Rahman Hakim No. 25 Sungai Penuh Kode Pos 37112 Pada hari ini ................. tanggal ..................... bulan ...................... tahun dua ribu .................. telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita : Nama : NIK : Alamat : Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab ............................. /hakim Nama : NIK : Alamat : Adapun sebab Wali Hakim sebagai berikut: Calon Pengantin wanita Yang Memeriksa ............................................. ................................................. Saksi Keluarga Catin Wanita Keluarga Catin Wanita ............................................. ................................................. KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SUNGAI PENUH KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SUNGAI PENUH Jln. Arif Rahman Hakim No. 25 Sungai Penuh Kode Pos 37112 Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita : Nama : NURIN ARISKA SIROD NIK : 350 507 420 793 0004 Alamat : Dsn Centong RT.3/ RW.4 Purworejo Sanan Kulon Blitar Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah walib nasab. Nama : MOHD. ERFAN SIRAD NIK : 347 114 210 984 0001 Alamat : Jl.Prof.DR.Yakub Islam No.45 Aur Duri Pondok Tinggi Sungai Penuh. Adapun sebab Wali Nasab sebagai berikut: Ayah Kandung sudah (Almarhum) meninggal dunia dan yang berhak sebagai Wali Nasabnya sekarang adalah Saudara Kandung seayah-seibu. Calon Pengantin wanita Yang Memeriksa NURIN ARISKA SIROD ................................................. Saksi: Keluarga Catin Wanita Keluarga Catin Wanita MOHD.ERFAN SIRAD .................................................